Kostenerstattungsverfahren

In unserer Praxis behandeln wir privat versicherte, beihilfe- und heilfürsorgeberechtigte Patienten sowie gesetzlich versicherte Patienten auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Wir fühlen uns dem Patienten, unabhängig von seiner Versicherung, gegenüber verpflichtet. Auch bei der Terminvergabe werden bei uns privat versicherte und gesetzlich versicherte Patienten selbstverständlich gleich behandelt.

In Deutschland warten gesetzlich versicherte Patienten oft 6 Monate und wesentlich länger auf einen Psychotherapieplatz bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten. Da dies psychisch erkranken Patienten selbstverständlich nicht zumutbar ist, sind die gesetzlichen Krankenkassen laut Gesetzt (§ 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch V) verpflichtet, bei “Systemversagen” (z.B. bei unangemessen langen Wartezeiten) die anfallenden Honorarkosten einer selbstbeschafften, unaufschiebbaren und notwendigen Psychotherapie in einer Privatpraxis zu erstatten (Kostenerstattungsverfahren). Dies gilt im übrigen für alle medizinischen Leistungen:

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet (§ 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch V).”

Seit dem 01.04.2017 gilt die neue Psychotherapie-Richtlinie. Diese sieht vor, dass gesetzlich versicherte Patienten vor dem Beginn einer Akutbehandlung, einer Kurzzeittherapie oder Langzeittherapie die Sprechstunde eines kassenzugelassenen Psychotherapeuten besuchen müssen (für Patienten ist die Sprechstundenregelung ab den 01.04.2018 verpflichtend!). Nach dem Besuch der Sprechstunde muss eine Akutbehandlung spätestens nach 14 Tagen beginnen! Der kassenzugelassene Psychotherapeut erfüllt Lotsenfunktion, indem er die Patienten entweder selbst behandelt, an einen kassenzugelassenen Kollegen vermittelt und wenn dies nicht möglich ist, an die Terminservicestelle der kassenärztlichen Vereinigung weiterleitet. Falls auch hier kein Therapieplatz vermittelt werden kann, soll die ambulante Behandlung in einem Krankenhaus erfolgen (auch hier sind jedoch die Kapazitäten begrenzt).

Wir, als u.a. auch die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie sind der Auffassung, dass die Reform der Psychotherapie-Richtlinie leider keine Verbesserung in Bezug auf die Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz bringen wird, da die Kapazitäten der kassenzugelassenen Psychotherapeuten durch die zusätzlichen Sprechstunden noch stärker gebunden werden. Zudem muss ein psychisch erkrankter Patient viele Hürden nehmen, bevor er eventuell einen Psychotherapieplatz in Anspruch nehmen kann. Nicht nur vor dem Hintergrund einer psychischen Erkrankung bedeutet dies eine große Belastung für den Patienten. Eine Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung kann nur durch die Schaffung zusätzlicher psychotherapeutischer Kassensitze erreicht werden, dies wird jedoch von den Krankenkassen blockiert.

Was kann ich unternehmen, wenn ich trotz meiner Bemühungen keinen Psychotherapieplatz bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten erhalte bzw. mit sehr langen Wartezeiten rechnen muss?

  • Sie haben die Möglichkeit eine Psychotherapie in unserer Praxis in Anspruch zu nehmen.
  • Bitte drucken Sie diese zwei Formulare aus.

Formular 1

Kontaktieren Sie die Sprechstunden von drei kassenzugelassen Psychotherapeuten, notieren Sie auf dem 1. Formular “Vergebliche Therapieplatzanfragen” die Namen der Psychotherapeuten bei denen Sie keinen Psychotherapieplatz erhalten konnten sowie die Telefonnummern und das Anrufdatum/Besuchsdatum. Wenn Sie einen Sprechstundentermin bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten erhalten können, dieser Ihnen jedoch keine Folgetermine anbieten kann, lassen Sie sich durch den Psychotherapeuten auf den Formular “Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (PTV 11)” welches dem Psychotherapeuten vorliegt, bestätigen, dass in seiner Praxis keine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt werden kann. Kontaktieren Sie die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) unter der Telefonnummer 0511 – 56 99 97 93 und bitten Sie um die Vermittlung eines Psychotherapieplatzes. Notieren Sie den Namen des Mitarbeiters und das Anrufdatum, wenn Ihnen kein Psychotherapieplatz vermittelt werden kann.

Formular 2

Lassen Sie sich von Ihrem Arzt (z.B. Ihrem Hausarzt) auf dem 2. Formular “Notwendigkeitsbescheinigung zur Aufnahme einer Psychotherapie” bestätigen, dass Sie umgehend mit einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung beginnen müssen um eine weitere gesundheitliche Gefährdung und weitere Chronifizierung der psychischen Symptomatik zu verhindern.

  • Nehmen Sie Kontakt mit Ihrer gesetzlichen Krankenkasse auf. Weisen Sie in einem persönlichen Gespräch mittels Formular 1 und 2 sowie dem Formular “Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (PTV 11)” nach, dass Sie keinen Termin bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten erhalten können und dass ihr Arzt eine Psychotherapie für notwendig und unaufschiebbar hält. Ihre Krankenkasse ist unter diesen Bedingungen gesetzlich verpflichtet Ihnen die Honorarkosten einer Psychotherapie nach der amtlichen Gebührenordnung der Psychotherapeutinnen, Psychotherapeuten und Ärztinnen, Ärzten GOP/GOÄ zu erstatten. Lassen Sie sich von ihrer Krankenkasse bestätigen, dass die Krankenkasse die Honorarkosten von zunächst 4 probatorischen Sitzungen nach GOP/GOÄ (amtliche Gebührenordnung der Psychotherapeuten/Ärzte) übernimmt (sollte Ihre Krankenkasse dies “grundsätzlich” ablehnen, lesen Sie bitte unten weiter!). In den probatorischen Sitzungen werden wir ausführlich über Ihre Problematik sprechen, Sie vollumfänglich über das Vorgehen in einer Psychotherapie aufklären und mit Ihnen zusammen die Übernahme der Honorarkosten bei Ihrer Krankenkasse beantragen.
  • Vereinbaren Sie mit uns einen 50 minütigen Ersttermin. Die hierfür anfallenden Honorarkosten nach der amtlichen Gebührenordnung der Psychotherapeuten und Ärzte GOP/GOÄ in Höhe von Euro 100,55 werden Ihnen bei Vorliegen einer  Kostenübernahmebestätigung der Krankenkasse, erstattet. Bitte kontaktieren Sie uns zur Terminvereinbarung über unser Kontaktformular:

Verfügt ein privat behandelnder Psychologischer Psychotherapeut über die gleiche Qualifikation wie ein kassenzugelassener Psychologischer Psychotherapeut?

  • Ja, beide Psychotherapeuten verfügen über die gleiche Qualifikation (Studium der Psychologie, mehrjährige Fachausbildung zum Psychotherapeuten und Approbation)!

Was kann ich unternehmen wenn meine gesetzliche Krankenkasse die Kostenerstattung “grundsätzlich” ablehnt?

Trotz eindeutiger Gesetzeslage lehnen einige gesetzliche Krankenkassen die Kostenübernahme “grundsätzlich” ab. Häufige Argumente sind: “Wir sind hierzu nicht verpflichtet, das machen wir seit den 01.04.2017 nicht mehr, nur ein kassenzugelassener Psychotherapeut verfügt über die notwendige Qualifikation, dann müssen Sie ins Krankenhaus gehen, da können wir Ihnen auch nicht helfen, nehmen Sie doch Medikamente, dann brauchen Sie keine Psychotherapie…“. Häufig werden kassenzugelassene Psychotherapeuten benannt, die angeblich sofort einen Psychotherapieplatz frei hätten (manchmal in 50 km Entfernung von Ihrem Wohnort, was nicht zumutbar ist!), auf Nachfrage ist dem jedoch häufig nicht so oder der kassenzugelassene Psychotherapeut kann lediglich einen Ersttermin anbieten, eine Weiterbehandlung ist jedoch erst in mehreren Monaten möglich. Immer beliebter scheint es zu sein, Patienten eine telefonische Beratung oder ein “spezielles” Krankenkassenprogramm anstatt einer notwendigen Psychotherapie anzubieten. Einige gesetzliche Krankenkassen haben hier sehr kreative Ideen, die das Problem “zu wenig psychotherapeutische Kassensitze in Deutschland” jedoch nicht lösen…

Als gesetzlich versicherter Patient haben Sie jedoch mehrere Möglichkeiten gegen diese aus unserer Sicht unfaire Behandlung der gesetzlichen Krankenkassen vorzugehen! Sie haben die Möglichkeit gegen die Ablehnung der Krankenkasse innerhalb von 4 Wochen Widerspruch einzulegen!

Die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie bietet ab 2018 Hilfestellung an:

Kassenwatch

Bitte lesen Sie sich die folgenden Informationen durch:

Broschüre der Bundespsychotherapeutenkammer zum Kostenerstattungsverfahren

Pressemitteilung der Bundespsychotherapeutenkammer zum Kostenerstattungsverfahren

Pressemitteilung der Bundespsychotherapeutenkammer zum Kostenerstattungsverfahren ab den 01.04.2017

IGES-Studie belegt, dass PatientInnen zu wenig über ihre Rechte gegenüber Krankenkassen wissen

Weitere interessante Informationen:

Deutsche Rentenversicherung: Lange Warten auf die Therapie

ZDF Frontal 21: Mangel an Psychotherapeuten

Stiftung Warentest: Neue Ansprüche für gesetzliche Krankenversicherte

Stiftung Warentest: Mut zum Widerspruch

NDR: Probleme bei der Kostenerstattung

HAZ: Psychotherapeuten sind erbost über eine neue Richtlinie

Detektor: Blockieren Krankenkassen die Kostenerstattung?

ZDF: Psychotherapeut gesucht. Vom langen Warten auf Hilfe. (bei 13.05 min.)

Kontaktieren Sie den Patientenbeauftragten der Bundesregierung:

Aufgabe der beauftragten Person (der Patientenbeauftragte) ist es, darauf hinzuwirken, dass die Belange von Patientinnen und Patienten besonders hinsichtlich ihrer Rechte auf umfassende und unabhängige Beratung und objektive Information durch Leistungserbringer, Kostenträger und Behörden im Gesundheitswesen und auf die Beteiligung bei Fragen der Sicherstellung der medizinischen Versorgung berücksichtigt werden…

www.patientenbeauftragter.de

030 – 18 441-3424